Laporan PMKP Tri Wulan I Tahun 2017 RS Ari Canti

BAB I

PENDAHULUAN

 

  1. Latar Belakang

Berdasarkan Visi Rumah Sakit Ari Canti yaitu menjadikan salah satu rumah sakit swasta terbaik di Bali Tahun 2020,  untuk itu Rumah Sakit Ari Canti melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan Standar Akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.

Sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ( PMKP ) dari KARS Versi 2012, Rumah Sakit Ari Canti membuat program dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan menetapkan indikator yaitu : 11 Indikator Area Klinik, 9 Indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, 5 Indikator yang dipilih dari JCI’s Library of Measure , Analisis Tren Kejadian Yang Tidak Diharapkan, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM.

Selain pemantauan yang dilakukan oleh unit kerja masing-masing, pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Dikarenakan adanya perubahan pada struktur organisasi RSAC, dan adanya perubahan pada pengumpul data, maka dilakukan validasi di bulan Februari 2017. Hitungan keakuratan sama dengan validasi pertama, yaitu dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.

Laporan PMKP Triwulan I 2017 ini dibuat untuk mengevaluasi perkembangan hasil pemantauan indikator mutu yang diambil oleh unit kerja dari bulan Januari sampai Maret 2017. Dalam laporan ini pembandingan (benchmark) hasil pemantauan indikator RS Ari Canti dilakukan dengan RS Puri Raharja sudah dapat dilaksanakan.

 

  1. Tujuan
  2. Tujuan Umum

Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS Ari Canti periode Triwulan I ( Januari – Maret)2017

 

  1. Tujuan Khusus
  2. Dievaluasinya peningkatan mutu RS Ari Canti melalui pemantauan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 dalam periode Januari – Maret 2017 di tiap-tiap unit dan instalasi terkait.
  3. Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
  4. Dianalisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Dinginkan dari data sebagai berikut (standar PMKP 7):
  • Reaksi transfusi
  • Kejadian serius akibat efek samping obat
  • Kesalahan pengobatan yang signifikan
  • Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
  • Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam dan pemakaian anestesi
  • Wabah penyakit menular
  1. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai berikut:
  • Program Manajemen Risiko di Tim Manajemen Risiko
  • Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
  • Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
  1. Didapatkannya rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit mengenai pelaksanaan program mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RS Ari Canti. 

    BAB II

    KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR PMKP

    TRIWULAN I TAHUN 2017

     

    1. Kegiatan Pokok Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
    2. Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
    3. Keselamatan Pasien /Manajemen Resiko Klinis
    4. Rincian Kegiatan
    5. Upaya Peningkatan Mutu
      1. Melakukan pengukuran mutu untuk :
        1. 10 indikator area klinis (indikator riset tidak dilakukan karena RS Ari Canti bukan RS Pendidikan)
        2. 5 indikator International Library (tidak dilakukan pengambilan data dengan alasan masih akreditasi pertama kali)
        3. 9 indikator area manajemen
        4. 6 indikator sasaran keselamatan pasien
        5. 6 indikator KTD
      2. Melaksanakan diklat PMKP untuk :
        1. Pimpinan Rumah Sakit, ketua komite termasuk Panitia PMKP
        2. Penanggungjawab pengumpul data serta petugas pengumpul data
      3. Melakukan standarisasi proses asuhan klinis meliputi :
        1. Memilih area prioritas
        2. Implementasi 5 Clinikal Pathway
        3. Audit pasca implementasi
      4. Melakukan pengukuran mutu unit kerja :

    Monitoring mutu unit kerja dilaksanakan melalui pemantauan indikator pada Program PMKP dimasing – masing unit kerja yang diambil dari indikator Standart Pelayanan Minimal (SPM). Pengumpulan datanya menggunakan formulir pengumpulan data terintegrasi.

    1. Melakukan pengukuran mutu untuk pelayanan yang dikontrakkan yang meliputi kontrak klinis maupaun non klinis
    2. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis

    Monitoring kinerja dilaksanakan oleh Tim Penilaian Kinerja dengan memasukkan unsur mutu dan keselamatan pasien sebagai salah satu dasar penilaian kinerja untuk staf klinis dan staf non klinis, penilaian kinerja direktur, serta penilaian kinerja unit dan rumah sakit.

    1. Melakukan koordinasi dengan komponen pengukuran mutu lainnya (pengukuran mutu spesifik lainnya)
    1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI )
    2. Pengendalian mutu di laboratorium klinis
    3. Morning report di unit medis
    4. Rincian Kegiatan Keselamatan Pasien/ Manajemen Resiko Klinis
      1. Menerapkan manajemen resiko klinis melalui penyususnan Risk Register
      2. Melaksanakan pelaporan data insiden keselamatan pasien
      3. Melaksanakan analisis Insiden Keselamatan Pasien (IKP) melalui investasi sederhana dan RCA (Root Cause Analysis)
      4. Melaksanakan dan mendokumentasi FMEA dan rancang ulang
    5. Rapat Mutu

    Rapat mutu tingkat mutu dilakukan setiap bulannya, sedangkan pelaporan pencapaian indikator PMKP rumah sakit dilaksanakan setiap triwulan dengan menghadirkan direktur PT Ari Canti Husada, direktur RS, dan seluruh pejabat pengumpul data. Disampaikan juga teknik PDSA bila ada indikator PMKP yang belum mencapai target. Rapat tahunan dilaksanakan pada Januari 2018.

    1. Pembanding Data / Brenchmarking

    Brenchmarking dilakukan dengan RSU Puri Raharja

    1. Menyusun Laporan

    Panitia PMKP menyusun laporan setiap 3 bulan dan dilaporkan kepada Direktur RS dan Direktur PT Ari Canti Husada. Selain itu juga dilakukan feedback kepada unit terkait tentang hasil pemantauan indikator selama 3 bulan melali pertemuan berkala serta menysusn rencana tindak lanjutnya.

    1. Publikasi Data

    Publikasi data dilaksanakan berkoordinasi dengan bagian IT dan HumasBAB III

    HASIL KEGIATAN

     

    1. Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
    2. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)
    NO STANDAR INDIKATOR PENCAPAIAN BULAN RATA-RATA TARGET
    Januari Februari Maret
    1 PMKP KLINIK 1 Pasien dengan Pasien Stroke Ischemik dan Hemorragik yang Dilakukan Assesmen Rehabilitasi Medis

    (JCI)

    NA NA NA NA  

    100%

    2 PMKP KLINIK 2 Waktu tunggu hasil pelayanan darah lengkap pada pasien rawat jalan di UGD 18

    mnt

    17

    mnt

    16 mnt 17 mnt < 60mnt
    3 PMKP KLINIK 3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen 1,2% 0,1% 0% 0,4%  

    <2%

    4 PMKP KLINIK 4 Prosentase tindakan section caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan posisi bayi normal tunggal hidup (JCI)

     

    NA NA  

    NA

     

    NA

     

     

     

    <10%

    5 PMKP KLINIK 5 Pemberian obat Corticosteroid untuk pasien dengan Asthma pada anak saat dirawat di rumah sakit (JCI)

     

    NA NA NA NA 100%
    6 PMKP KLINIK 6 Kesalahan penulisan resep pada pasien rawat inap 0,16 0,14 0,2 0,16  

    0%

    7 PMKP KLINIK 7 Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum          
    8 PMKP KLINIK 8 Kejadian reaksi tranfusi pada pasien rawat inap

     

    0 0 0 0  

    <0,01%

    9 PMKP KLINIK 9

     

    Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan di rawat inap          
    10 PMKP

    KLINIK 10

    Angka Kejadian Dekubitis grad II/ lebih Akibat Perawatan Rumah Sakit (JCI)

     

     NA NA NA NA  

    <1.5%

    11 PMKP

    KLINIK 11

    Tidak dilakukan penilitian

     

     

     

    1. Indikator di Area Manajemen (Standar PMKP 3.2)
    NO STANDAR INDIKATOR PENCAPAIAN BULAN RATA-RATA TARGET  
    Jan Feb Mar  
    1 PMKP MANAJEMEN 1 Jumlah kekosongan stok obat formularium RS 0,1% 1% 1,2% 0,8% 0%  
    2 PMKP MANAJEMEN 2 Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas Kesehatan Provinsi Bali 100% 100% 0% 66,7%  

    100%

     
    3 PMKP MANAJEMEN 3 Insiden Tertusuk Jarum 0 0 0 0 0  
    4 PMKP MANAJEMEN 4 Pemanfaatan alat CT-Scan kepala dalam proses penegakan diagnose pasien 100% 100% 100% 100%  

     

    100%

     
    5 PMKP MANAJEMEN 5 Kepuasan pelanggan rawat inap terhadap pelayanan perawat 92% 93% 95% 93% >90%   0
    6 PMKP MANAJEMEN 6 Kepuasan staf(setahun) 72%  >90%  
    7 PMKP MANAJEMEN 7 Demografi pasien dengan diagnosis klinis DHF

     

    Deskripsi Deskripsi

     

     

     
    8 PMKP MANAJEMEN 8 Cost recovery Rate

     

    109,3% 109,6% 114,1% 111%      >40%  
    9 PMKP MANAJEMEN 9 Peralatan ukur medis  yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK( dalam setahun) Semua sudah terkalibrasi pada tanggal 24/03/2017 (100%) >80%  

     

    1. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
    NO STANDAR INDIKATOR PENCAPAIAN BULAN RATA-RATA TARGET
    Jan Feb Mar
    1 SKP 1 Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas dengan menggunakan 3 (tiga) identitas pada pasien rawat inap 100% 99,7% 100% 99,9% 100%
    2 SKP 2 Instruksi verbal via telepon yang telah di read back (TBK) dan ditandatangani dalam 24 jam. 74,2% 85,7% 95,7% 85,2%  

     

    100%

    3 SKP 3 Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi 100% 100% 89% 96,3%  

    100%

    4 SKP 4 Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi       25,2%  

     

     

    >80%

    5 SKP 5 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen 72% 72% 72% 72%  

     

     

    >80%

    6 SKP 6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian di rawat inap

     

    0% 0% 0,14% 0,04%  

    0%

     

    1. Indikator JCI Library of Measures

    (Tidak dilakukan pengambilan data karena akreditasi pertama)

    NO STANDAR INDIKATOR PENCAPAIAN BULAN RATA-RATA TARGET
    Jan Feb Mar
    1 JCI’s LoM :

    I-STK-2

    Pasien dengan Pasien Stroke Ischemik dan Hemorragik yang Dilakukan Assesmen Rehabilitasi Medis NA NA NA NA 100%
    2 JCI’s LoM :

    I-PC-2

    Prosentase tindakan section caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 minggu dengan posisi bayi normal tunggal hidup NA NA NA NA <10%
    3 JCI’s LoM :

    I-CAC-02

    Pemberian obat Corticosteroid untuk pasien dengan Asthma pada anak saat dirawat di rumah sakit NA NA NA NA 100%
    4 JCI’s LoM:

    I-IMA-1

    Presentase Pasien dengan Infark Miocard Akut yang Mendapatkan pengobatan aspirin dalam 24 jam sejak masuk rumah sakit. NA NA NA NA 95%
    5 JCI’s LoM:

    I-NSC-2

    Angka Kejadian Dekubitis grad II/ lebih Akibat Perawatan Rumah Sakit

     

    NA NA NA NA <2,5

     

     

     

     

     

    1. Analisisnya tren atau variasi Kejadian yang Tidak Diinginkan dari data indikator sebagai berikut (standar PMKP 7)
    NO STANDAR INDIKATOR PENCAPAIAN BULAN RATA-RATA TARGET
    Jan Feb Mar
    1 PMKP 7 EP 2 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah 0 0 0 0  

    0%

    2 PMKP 7 EP 3 Insiden serius akibat efek samping obat 0 0 0. 0  

    0%

    3 PMKP 7 EP 4 Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi 0 0 0 0  

    0%

    4 PMKP 7 EP 5 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi 0 0 0 0  

    0%

    5 PMKP 7 EP 6 Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante Anesthesi pasien dengan General Anasthesi 0 0 0 0  

     

    0%

    6 PMKP 7 EP 7 Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal Teridentifikasi Teridentifikasi

     

    1. Clinical Pathway

    Berdasarkan hasil penapisan tersebut, maka disepakati oleh seluruh SMF yang akan dijadikan 5 area area prioritas untuk pemantauan indikator mutu RS Ari Canti adalah :

    Area 1 ; DHF grad I

    Area 2 : Stroke Non Hemoragic

    Area 3 : Diare Akut Dehidrasi Ringan – Sedang

    Area 4 : Appendiksitis Akut

    Area 5 : Sectio Secaria

     

     

     

    Tujuan monitoring terhadap lima area prioritas :

    Agar masalah-masalah yang timbul pada lima area klinis ini dapat diperbaiki    sebagaimana mestinya sehingga pelayanan medis menjadi lebih bermutu dan aman.

     

    1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit
    2. Kegiatan Keselamatan Pasien
    3. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
    No Insiden Keselamatan Pasien Jenis Insiden
    KPC KNC KTC KTD SENTINEL
    1 Salah penulisan identitas pada gelang pasien 0 0 0 0 0
    2 Salah identitas pada etiket obat 0 0 0 0 0
    3 Atap depan bocor saat hujan,lantai menjadi licin 0 0 0   0
    4 Salah dispensing obat 0 0 0 0 0
    5 Identitas hasil pemeriksaan tertukar 0 0 0 0 0
    6 Salah pemberian obat 0 0 0 2 0
    7 HAIs 0 0 0 0 0
    8 Tabung oksigen besar jatuh 0 1 0 0 0
    9 Hasil pemeriksaan penunjang tidak akurat 0 0 0 0 0
    10 Pasien jatuh dikamar mandi 0 0 0 1 0
      Total 0 1 0 3 0

     

    1. Jenis Insiden Keselamatan Pasien
    No Jenis Insiden Tahun 2017
    Jan Feb Mar
    1 Kejadian Potensial Cedera (KPC) 0 0 0
    2 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 1 0 1
    3 Kejadian Tidak Cedera (KTC) 0 0 0
    4 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 1 1 0
    5 Sentinel 0 0 0

     

    1. Grading Insiden Keselamatan Pasien
    No Jenis Insiden Grading Tahun 2017
    Jan Feb Mar
    1 Biru 0 0 0
    2 Hijau 2 1 1
    3 Kuning 0 0 0
    4 Merah 0 0 0

     

     

    1. Program Manajeme Risiko
    2. Identifikasi Risiko
    3. Pengawasan risiko yang dilakukan oleh Unit Manajemen Risiko selama periode Januari sampai Maret ditemukan 37 potensi risiko non klinis akibat fasilitas rumah sakit.
    4. Sosialisasi cara mengidentifikasi risiko sudah dilakukan baik melalui forum pertemuan hasil pelatihan dan sosialisasi langsung ke Koordinator risiko.
    5. Pengawasan risiko sudah dilakukan pada semua area yang ada di RS Ari Canti
    6. Rincian Identifikasi Risiko:
    No Ruangan Potensial Resiko
    1 Radiologi 4
    2 Rawat Inap 8
    3 Farmasi 3
    4 ICU 4
    5 OK 3
    6 Laboratorium 3
    7 VK 4
    8 IGD 4
    9 HD 1
    10 Instalasi Rawat Jalan 3
      Jumlah 37

     *) Risk Register terlampir

     

    1. Perbaikan Mutu Dengan Menggunakan PDSA Oleh Unit

    Indikator area klinis, manajemen dan insiden yang cenderung belum mencapai target perlu dilakukan peningkatan mutu dengan PDSA. Pelaksanaan PDSA adalah sebagai berikut :

    1. Judul Indikator : instruksi verbal via telephon yang telah di read back dan ditandatangani dalam waktu 24 jam.

    Unit/Instalasi              : Instalasi Rawat Inap

    Periode                       : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Identifikasi pencapaian indikator kelengkapan pencatatan instruksi verbal via telepon yang ditanda-tangani oleh DPJP dalam waktu 24 jam adalah 85,2%
    Step Re Edukasi DPJP
    Plan Saya berencana :

    1.               Dapat melaksanakan Re Edukasi kepada semua DPJP berkerjasama dengan Komite Medik

    2.               Dapat Semua DPJP mau menandatangani instruksi yang telah diberikan melalui telepon.

    Saya Berharap :

    1.               Terjadi peningkatan presentase capaian indikator menjadi 100% pada Triwulan berikutnya

    2.               Semua DPJP dengan sukarela datang ke ruangan rawat inap untuk menandatangani instruksi yang telah diberikan melalui telepon.

    Tindakan :

    1.               Melakukan survey setiap hari ke ruang rawat inap sesuai jadwal

    2.               Re edukasi diberikan setiap rapat komite medik

    3.               Melakukan evaluasi setiap bulan dapat menyusun laporan keberhasilan melalui siklus PDSA setiap 3 bulan

    Do Apa yang anda amati :

    1.               Masih kesulitan untuk mendapatkan tanda tangan dokter yang memberikan instruksi melalui telepon di karena dokter tersebut sedang bertugas di Rumah Sakit lain.

    2.               Perawat sudah sibuk dengan tugasnya memberikan asuhan keperawatan sehingga untuk meminta tanda tangan menjadi pekerjaan tambahan yang cukup menyita waktu

    3.               Belum ada kesadaran dokter secara sukarela untuk menandatangani instruksi yang telah diberikan melalui telepon.

    Study Apa yang dapat anda pelajari : apakah sesuai target capaian ?

    1.               Pemahaman DPJP tentang pentingnya konfirmasi kembali setelah memberikan instruksi via telephon, belum optimal

    2.               Diperlukan kerjasama antara DPJP  dan perawat ruangan

    Action Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ?

    1.               Hasil belum sesuai dengan standar yang ditetapkan

    2.               Telah terjadi peningkatan pemahaman dari DPJP

    Follow up dan rencana lanjutan ?

    Evaluasi pencapaian Triwulan berikutnya.

     

    1. Judul Indikator : Kesalahan Penulisan Resep pada Pasien Rawat Inap

    Unit/Instalasi               : Instalasi Farmasi

    Periode                        : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Kesalahan penulisan resep  pada pasien rawat inap  didapatkan 0,5%

    (target 0%)

    Step Melaksanakan diklat penulisan resep
    Plan Saya berencana :

    Menurunkan angka kesalahan penulisan resep sesuai target

    Saya berharap :

    Tidak terjadi lagi kesalahan penulisan resep

    Tindakan :

    1.      Mengingatkan diklat untuk melakukan orientasi dokter RS Ari Canti ke instalasi farmasi, agar bisa disosialisasikan/disampaikan SPO penulisan resep yang benar.

    2.      Melakukan cross check jika penulisan resep kurang jelas

    3.      Melakukan audit kesalahan penulisan resep selama sebulan

     

    Do Apa yang anda amati :

    1.      Hasil audit kesalahan penulisan resep selama sebulan

    2.      Belum ada sosialisasi tentang penulisan resep

    Study Apa yang dapat anda pelajari : apakah sesuai target capaian ?

    Hasil belum sesuai target

    Action Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

    Diharapkan semua dokter memahami dan melaksanakan SPO penulisan resep yang benar, sehingga penulisan resep pasien rawat inap dapat mencapai target yaitu tidak terjadi kesalahan penulisan resep

    Follow up dan rencana lanjutan ?

    1.      Sosialisasi SPO penulisan resep yang benar kepada dokter RS Ari Canti memlalui program orientasi yang diadakan oleh diklat

    2.      Melibatkan seluruh tenaga farmasi dalam melakukan audit

    3.      Melibatkan seluruh tenaga farmasi dalam melakukan croos check

    4.      Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya.

     

    1. Judul Indikator           : Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien   yang akan dilakukan tindakan Operasi

    Unit/Instalasi               : Instalasi OK

    Periode                        : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Penacapaiannya 25,2 % bearti belum tercapainya target 100%. Dan data hanya didapatkan dibulan maret dikarenakan formulir site marking di  berkas rekam medis pasien baru ada dibulan maret)
    Step Meningkatkan kepatuhan operator operasi untuk melakukan site marking sebelum tindakan operasi
    Plan Saya berencana:

    Meminta perawat OK dan perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien pra operasi mengingatkan operator untuk melakukan site marking sesuai prosedur dan menulisnya di berkas rekam medis pasien tersebut.

     Saya berharap:

    Kepatuhan melakukan site marking oleh operator operasi meningkat

    Tindakan:

    Memberikan tanggung jawab kepada perawat yang menangani pasien tersebut untuk selalu meminta operator operasi melakukan site marking dan mengisi formulir site marking.

    Do Apa yang anda amati?

    Perawat masih kesusahan untuk meminta operator melakukan site marking dan mengisi formulir site marking

    Study Apa yang dapat anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?

    Masih kecilnya kepatuhan DPJP pelaksanaan prosedur site marking, hanya operasi mata saja yang melaksanakan prosedur site marking dikarenakan mereka sudah terbiasa melakukannya selama ini

    Action Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

    Masih kurangnya operator operasi bersedia melaksanakan site marking

    Follow-up dan rencana lanjutan

    §  Melakukan pendekatan kepada operator operasi oleh Kepala Pelayanan Medis dan selalu perawat OK mengingatkan dokter anestesi untuk mengkaji dan mengisi formul;ir pra anestesi dengan lengkap

    §  Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya

     

    1. Judul Indikator  : Kepatuhan Petugas Kesehatan dalam Melakukan Kebersihan Tangan dengan metoda enam langkah dan lima momen sebesar

    Periode                             : Triwulan I Tahun 2017

    PROBLEM Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen dengan pencapaian

    72 % target  100%

    STEP Memberi motivasi dan sosialisasi keseluruh petugas kesehatan agar mau melaksanakan kebersihan tangan 6 langkah dan 5 momen sesuai dengan SPO yang ada
    PLAN •     Saya Berencana:

    Melakukan sosialisasi yang lebih intensif dalam melaksanakan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen.

    •     Saya Berharap:

    Seluruh petugas kesehatan dapat melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen

    Tindakan:

    •      Melaksanakan sosialisasi SPO pelaksanaan kebersihan tangan

    •     Melaksanakan audit kegitan kebersihan  tangan bagi setiap petugas kesehatan

    DO Apa yang anda amati?

    •     Hasil audit kegiatan petugas belum seluruhnya melaksanakan kebersihan tangan sesuai dengan metode 6 langkah dan 5 momen

    •     Capaian indikator mutu meningkat

    •     Tersedianya SPO pelaksanaan kebersihan tangan

    STUDY Apa yang anda pelajari? Apakah sesuai target capaian?

    •     Belum adanya kemauan dan kebiasaan dari petugas kesehatan untuk melakukan kebersihan tangan sesuai metode 6 langkah dan 5 momen

    •     SPO pelaksanaan kebersihan tangan telah tersedia di seluruh unit

    ACTION Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini?

    •     Seluruh petugas kesehatan dapat melakukan kebersihan  tangan dengan tepat yaitu 6 langkah dan 5 momen

    •     Seluruh unit pelayanan telah mendapatkan sosialisasi SPO  pelaksanaan kebersihan  tangan

    Follow-up dan Rencana Lanjut

    •     Melibatkan seluruh tenaga kesehatan dalam melakukan audit

    •     Evaluasi pencapaian pada triwulan berikutnya

     

    1. Judul Indikator : Jumlah kekosongan stok obat formularium RS

    Unit/Instalasi              : Instalasi Farmasi

    Periode                       : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Kekosongan stok obat formularium RS ada 0.8 % diatas target 0%
    Step Mengecek stock obat formularium RS
    Plan Saya berencana :

    Mengurangi terjadinya kekosongan stok obat formularium

    Saya Berharap :

    Tidak terjadi kekosongan item stok obat formularium

    Tindakan :

    ·           Melakukan pemeriksaan stok obat secara berkala.

    ·            Melakukan pemesanan stok obat satu bulan sebelum stok obat habis.

    Do Apa yang anda amati :

    ·           Masih terjadi kekosongan stok obat.

    ·           Terjedi keterlambatan pengiriman obat ke instalasi farmasi

    Study Apa yang dapat anda pelajari : apakah sesuai target capaian ?

    Hasil belum sesuai target

    Action Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ?

    Petugas farmasi harus proaktif dalam melakukan pengecekan dan pemesanan obat sehingga tidak terjadi kekosongan stok.

    Follow up dan rencana lanjutan ?

    1.         Membentuk tim khusus untuk melakukan pengecekan dan pemesanan obat.

    2.         Melakukan evaluasi rutin setiap satu bulan sekali untuk menilai pencapaian pada bulan berikutnya.

     

    1. Judul Indikator : Ketepatan waktu pengiriman laporan bulanan ke Dinas Kesehatan Provinsi Bali

    Unit/Instalasi             : Instalasi Rekam Medis

    Periode                       : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Ketepatan waktu pengiriman dibulan Maret belum terkirim sesuai jadwal yang ditentukan
    Step Mengumpulkan data data yang diperlukan untuk pembuatan laporan tersebut
    Plan Saya berencana :

    Kepala Instalasi RM membuat laporan yang harus dikirim ke dinas kesehatan provinsi Bali dan dikirim tepat waktu

    Saya Berharap :

    Tidak ada lagi keterlambatan pengiriman laporan ke dinas kesehatan provinsi Bali

    Tindakan :

    Kepala instalasi RM harus mengevaluasi data data yang dibutuhkannya sudah ada atau belum jauh jauh hari sebelum laporan akan dibuat

    Do Apa yang anda amati :

    Data masih susah didapatkan dikarenakan bulan maret banyak berkas baru yang masih banyak kekosongan isi RM. Kepala instalasi RM jarang datang ke RSAC untuk mengevaluasi data yang dibutuhkannya

    Study Apa yang dapat anda pelajari : apakah sesuai target capaian ?

    Belum sesuai target

    Action Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ?

    Kepala instalasi RM yang tidak menjalankan tugasnya dengan baik dan data yang masih susah di dapat

    Follow up dan rencana lanjutan ?

    1.         Pemanggilan kepala bagian pelayanan non medis  kepada kepala instalasi RM untuk menegur kinerjanya dan mempertanyakan loyalitas kepada RSAC

    2.         Mengingatkan kembali kepala instalasi rawat inap dan rawat jalan untuk selalu mengingatkan staff nya untuk menginput data sesuai prosedur dan  tepat waktu

    3.         Evaluasi pada triwulan berikutnya

     

    1. Judul Indikator : Kepuasan staf

    Unit/Instalasi             : Unit SDM

    Periode                       : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Sediktnya kepuasaan karyawan terutama tentang income mereka sehingga membuat hasil survey yaitu 72% tidak sesuai dengan target yang diharapkan yaitu 90%
    Step Mengevaluasi kembali sistem penggajian karyawan
    Plan Saya berencana :

    Mengevaluasi sistem penggajian atau bonus karyawan

    Saya Berharap :

    Hasil survey kepuasan staf menjadi sesuai atau lebih mendekati target yang ditentukan

    Tindakan :

    Akan dilakukan evaluasi pendapatan RS dan kinerja staf RS, diberikan thr setiap hari raya Nyepi

    Do Apa yang anda amati :

    Masih ada karyawan yang merasa belum tercukupi income mereka

    Study Apa yang dapat anda pelajari : apakah sesuai target capaian ?

    Belum sesuai target

    Action Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ?

    1.      Perlu dipertimbangkan sistem penggajian yang ada

    2.      Perlu adanya kebijakan perusahan untuk meningkatkan keuntungan sehingga dapat memberikan income yang sesuai atau lebih dengan UMR

    Follow up dan rencana lanjutan ?

    Evaluasi pencapaian Triwulan berikutnya.

     

    1. Judul Indikator : Kepatuhan pemberian label obat High Alert oleh farmasi

    Unit/Instalasi              : Unit Rawat Inap

    Periode                       : Triwulan I Tahun 2017

    Problem Obat yang diberikan label high alert oleh farmasi di rawat inap 96,3%, dibawah target 100%
    Step Mengingatkan selalu perawat rawat inap obat obat yang masuk dalam high alert
    Plan Saya berencana :

    Saat melaksanakan briefing kepala ruangan kepada staf nya salah satunya mengingatkan obat obat yang masuk ke dalam high alert,dan mencatat jika ada yang tidak berstiker dari farmasi

    Saya Berharap :                    

    Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di rawat inap mencapai target yang diharapkan

    Tindakan :

    Unit pasien safety mengecek langsung ke unit rawat inap tentang kepatuhan high alert.

    Do Apa yang anda amati :

    Masih sering lupa nama obat yang masuk dalam golongan high alert

    Study Apa yang dapat anda pelajari : apakah sesuai target capaian ?

    Belum sesuai target

     

     

    Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ?

    Masih perlunya kewaspadaan perawat ruangan tentang obat yang high alert dan perlu selalu dilaksakan breifing obat high alert agar selalu ingat obat high alert

    Follow up dan rencana lanjutan ?

    Evaluasi pencapaian Triwulan berikutnya.

     

    1. Program Mutu Spesifik Lainnya
    2. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja

    Pelaporan Pemantauan Program PMKP di setiap unit kerja dilakukan oleh masing-masing Kepala Unit/instalasi dan berkoordinasi dengan komite PPI serta Unit Keselamatan Pasien.

    1. Pemantauan Mutu di Instalasi Laboratorium

    Perlu dilakukan penambahan kerjasama dengan laboratorium luar

    1. Morning Report di setiap hari senin dan kamis unit medis
    2. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal
    3. Evaluasi dan tindak lanjut diakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
    4. Audit Medik di Komite Medik

    Akan dilaksanakan audit kasus dan kelengkapan pengisian clinical pathway.

    1. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

    Audit keperawatan hanya diadakan jika ada kasus yang perlu di audit,selama bulan Januari sampai Maret tidak ada audit keperawatan

    1. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama

    Sudah adanya MOU dengan RS Puri Raharja.

     

    TABEL BRENCHMARKING

     

    INDIKATOR AREA KLINIS

    N0 INDIKATOR RATA – RATA TARGET
    RSU PURI RAHARJA RS ARICANTI  
    1. Pengkajian pre-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum 79 % 54,2% 100%
    2. Kejadian reaksi transfusi 0%

     

    0% 0%

    INDIKATOR AREA MANAJEMEN

    NO INDIKATOR RATA – RATA TARGET
    RSU PURI RAHARJA RS ARICANTI
    1. Kepuasan Staff 82 % 72 %  > 90%
    2. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK 100 % 100 %  >80%

     

     

    INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

    NO INDIKATOR RATA – RATA TARGET
    RSU PURI RAHARJA RS ARICANTI
    1. Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identifikasi dengan menggunakan tiga identifikasi pada pasien rawat inap 100% 99,9% 100%
    2. Instruksi verbal via telephon yang telah di read back dan ditandatangani dalam 24 jam 64,3% 85,2% 100%
    3. Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi 85% 96,3% 100%
    4. Memastikan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 67,3% 25,2%

    (data didapat bulan maret)

    100%
    5. Presentasi kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen 91% 72% >80%
             

     

    BAB IV

    PEMBAHASAN

     

     

    1. Issue Yang Terkait Dengan Indikator Mutu
    2. Pada indikator mutu klinik, yang tidak memenuhi target adalah kesalahan penulisan resep pada pasien rawat inap.
    3. Untuk indikator sasaran keselamatan pasien,
    4. Terdapat kepatuhan petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen pada triwulan I 72 % meningkat dibandingkan triwulan

    IV 2016 yaitu 54,4 % disebabkan oleh :

    • Belum ada kesadaran petugas dalam melakukan kebersihan cuci tangan
    • Sudah disosialisasikan kepada seluruh petugas tentang kepatuhan cuci tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen melalui pelatihan PPI
    • Sudah dilakukan survey dan monitoring dengan telusur ke pelayanan dan mengevaluasi kemampuan petugas dalam melakukan cuci tangan, tapi hasilnya belum maksimal karena keterbatasan waktu dan tenaga, umtuk itu akan direncanakan evaluasi berkelanjutan agar semua petugas mampu melakukan cuci tangan dengan metode 6 langkah, 5 momen.
    1. Untuk site marking sudah dapat dilaksnakan dibulan maret dikarenakan sudah adanya formulir pengisian site marking diberkas rekam medis pasien tetapi masih jauh dari yang diharapkan, hal ini disebabkan belum terbiasa operator opersi melakukan site marking, oleh karena itu akan diadakan pendekatan dari Kepala Bagian Pelayanan Medis untuk melakukan pendekatan kepada dokter operator operasi untuk melakukan site marking dan mengisi formulir yang ada. Selain itu diharapkan perawat OK atau perawat yang mendapat pasien pra operasi meningatkan operator operasi melakukan hal tersebut.
    2. Persentase terpasangnya gelang pada pasien baru rawat inap yaitu 99,9 %. Masih adanya identitas pasien yang salah, sering disebabkan keluarga maupun pasien salah memberikan informasi data.
    3. Instruksi verbal via telephon yang telah di readback (TBK) dan ditandatangani dalam 24 jam masih 85,2 % sudah dilakukan PDSA , diharapkan pelaporan triwulan berikutnya mencapai target dengan selalu mengingatkan perawat jaga meminta tandatnagan konfirmasi DPJP.
    4. Kepatuhan pemberian label high alert oleh farmasi masih dibawah target yaitu 96,3% hal ini disebabkan kurang ketelitian petugas farmasi dalam pemberian stiker
    5. Pada indikator mutu manajemen, terdapat
    6. Jumlah kekosongan stok obat formularium RS adalah rata rata 0,8% hal ini diatas target yaitu 0 %. Hal ini disebabkan dikarenakan kosong dari distributor tetapi tidak menyebabkan pelayanan dalam pemberian terapi kepada pasien berkurang karena masih bisa diganti oleh farmasi lain .
    7. Kepuasan karyawan dan kepuasan pelanggan rawat inap terhadap perawatnya masih dibawah target, hal ini sudah dilakukan PDSA diharapkan hasil triwulan berikutnya membaik.
    8. Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK sudah dapat dilakukan dibulan februari.

     

    1. Issue Terkait Manajemen Risiko
    2. Keselamatan dan Keamanan
    3. Pasien jatuh dikamar mandi, lantai kamar mandi licin
    4. Kesalahan dalam pemberian obat oral
    5. Penanganan Kebakaran dan Sistem Utiliti
    • Tabung O2 jatuh dirawat inap (sekar agung)
    • Karyawan RS kebingungan saat pertanda adanya bencana dinyalakan

     

    1. Hambatan-Hambatan Pelaksanaan Program PMKP
    2. Penanggung jawab pengumpulan data mutu di unit belum melaksanakan tugas secara optimal sehingga ada data salah yang dilaporkan kepada Panitia PMKP
    3. Waktu pengumpulan data sering terlambat dari jadwal yang ditetapkan yaitu pada minggu pertama setiap bulannya
    4. Belum semua unit mau melaporkan insiden keselamatan pasien

     

    1. Rekomendasi Direktur
    2. Data triwulan pelaksanaan program PMKP di upload secara periodik di wibe site RS Ari Canti. Indikator yang dipilih untuk upload ke wibe site RS Ari Canti adalah waktu tunggu hasil darah lengkap pada pasien rawat jalan di igd, kejadian kegagalan pelayanan rontgen,dan kejadian reaksi transfusi darah.
    3. Menyarankan kepada Kepala Bidang Pelayanan Medik dan Keperawatan agar melakukan edukasi untuk para dokter agar melengkapi pengisian rekam medis
    4. Untuk pengisian clinikal pathway dilaksanakan oleh kepala ruangan jika dihari libur atau cuti dilimpahkan kepada kepala tim jaga dibawah pengawasan case manager, dr Ariani
    5. Setiap 2 minggu manajemen akan keliling untuk melakukan monitoring resiko bersama tim dari Tata Lingkungan beserta PRPRS terkait temuan Manajer Resiko.
    6. Tabung O2 di setiap unit agar segera diisi pengaman ganda

     

    BAB V

    PENUTUP

     

    Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan, penunjang medis dan non medis, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen, dan dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkelanjutan.

    Laporan hasil pencapaian Indikator PMKP Rumah Sakit ini dapat dijadikan acuan bagi pengelola rumah sakit untuk melakukan perbaikan mutu layanan serta menyusun perencanaan, pembiayaan pada setiap jenis pelayanan di RS Ari Canti.